Blog del Grupo de trabajo en HTA semFYC. Actualizaciones y revisiones sobre el tema
viernes, 21 de marzo de 2014
DEBATE: EL DIAGNÓSTICO DE LA HTA
Primer tema para el debate, que propuso Enrique.
La´última guía de la ESH sigue recomendando las cifras de PA en consulta para el diagnóstico de HTA; sin embargo la MAPA va cobrando fuerza en este papel.
El mayor inconveniente es la falta de disponibilidad de los aparatos en todos los centros de salud.
¿ Se debería de cambiar las recomendaciones para el diagnóstico de HTA?
Un saludo
Mencia
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Pienso que ahora disponemos de "una forma más" de diagnosticar la HTA: La MAPA . Sin embargo la "realidad clínica", por ahora, se impone, entiendo "por falta de recursos que no de pruebas" para mantener también el diagnostico de la forma tradicional en clínica.
ResponderEliminarVenga ir opinando haber si damos vida a este blog
Hay un verdadero problema con las tomas clínicas y es, aparte de su enorme variabilidad, la falta de seguimiento de las recomendaciones. Prácticamente nadie hace dos mediciones (no digamos ya tres) y en la mayoría de centros no se calibran de forma periódica los aparatos. Para colmo, los de mercurio son una especie en extinción. También dejamos sin diagnóstico la HTA de bata blanca y la enmascarada si sólo hacemos tomas clínicas. Creo que la AMPA es una magnífica alternativa que mitiga o elimina muchos de estos problemas y de ahí su mejor correlación con lesiones en órganos diana y el riesgo cardiovascular. Además,es muy bien aceptada por la población. En un trabajo reciente.de los residentes de 4º año de San Gregorio y Vecindario, casi las dos terceras partes de la población hipertensa utilizaba AMPA. Ya sabeis que el HOMED-BP, aunque no logró lo que pretendía por errores de diseño, sí que demostró que es posible ajustar el tratamiento antihipertensivo a largo plazo (años) con AMPA, con buena aceptación de los pacientes y también que un objetivo de TAS < 130 mm Hg es alcanzable y seguro. Respecto a la MAPA, partiendo de la base que sería ideal que todo hipertenso la tuviera hecha, hoy por hoy eso es una utopía en España y en cualquier otro país. El conocer la presión nocturna además de la diurna es jugar en otra liga sin duda. En mi Centro disponemos de un aparato de MAPA para unos 11.000 hipertensos. A pleno rendimiento, tenemos unos 150-200 MAPAs de 24 horas al año. Como conclusión particular: 1. No podemos darnos el lujo de dejar de lado las tomas clínicas, reconociendo sus limitaciones y mejorándolas en todo lo que podamos, 2. Mi realidad actual es que la AMPA crece sin parar e intentamos potenciarla en la población para que se haga con calidad (aparatos validados y calibrados, mediciones ajustadas a protocolo, 3. Me encantaría tener más aparatos de MAPA y hay que reivindicarlos para nuestros Centros.
ResponderEliminarEl diagnóstico de la HTA se ha basado tradicionalmente en la medición de la PA en la consulta clínica, pero la AMPA y la MAPA se correlacionan mejor con los episodios cardiovasculares (ECV).
ResponderEliminarLa utilización de valores de la PA fuera de la consulta para el diagnóstico de la HTA no estaba respaldada por datos, por lo tanto hasta la fecha se realizaba después de una lectura inicial en la clínica y precisaba de posteriores confirmaciones en intervalos variables dependiendo de las cifras iniciales.
El trabajo de Lovibond K et al (Lancet 2011; 378: 1219-30) demuestra que la MAPA es más coste-efectiva que la medida clínica de la PA y la AMPA en el diagnóstico de la hipertensión. Además ya se ha demostrado en algún otro estudio, que se trata del método que mayor sensibilidad y especificidad ofrece (Hodgkinson J et al. BMJ 2011;342:d3621 doi: 10.1136/bmj.d3621) .
La disponibilidad de evidencias respecto al similar pronóstico entre la normotensión y la HTA clínica aislada o HTA de bata blanca , teniendo en cuenta que esta no puede excluirse con total certeza a no ser que se realice una MAPA, respalda que debamos plantearnos la recomendación que ya efectúa la guía NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence.The clinical management of primary hypertension in adults. Methods, evidence, and recommendations. Clinical Guideline 127. London, august 2011.).
Este cambio en la práctica clínica requeriría inversiones iniciales, sobre todo en la Atención Primaria, pero hasta la actualidad, no se disponía de datos respecto a su rentabilidad. Según el presente estudio la utilización de la MAPA, aunque aumentaría ligeramente el coste diagnóstico a corto plazo, con los años el ahorro sería considerable.
Por otro lado, los resultados son consistentes por más motivos: el coste del tratamiento se calculó con los fármacos genéricos más habitualmente utilizados (una premisa conservadora) y no se tuvo en cuenta los posibles efectos secundarios de los mismos en caso de que no fuera necesario, a parte del efecto psicológico que comporta la “etiqueta” de la HTA como factor de riesgo.
Como limitaciones del estudio podría plantearse, en primer lugar, que se trata de un modelo probabilístico, por lo que debería comprobarse si realmente los resultados son iguales en la práctica real. Además se calcularon los episodios coronarios y cerebrovasculares con las correspondientes ecuaciones de Framingham y la encuesta de Salud de Inglaterra. La incidencia y prevalencia de enfermedad, sobre todo coronaria, es distinta en nuestro medio, pero por otro lado los costes materiales (aparatos de medida, calibración) y profesionales (visitas médicas y de enfermería) precisos para el cribado y diagnóstico, así como el tratamiento antihipertensivo y los gastos derivados de las ECV (ingresos, visitas de seguimiento…) también serían sensiblemente menores en España.
Una mención aparte es la consideración de la HTA como variable dicotómica: sí o no. Es importante en el abordaje terapéutico un enfoque basado en el riesgo absoluto, pero esta ya es otra cuestión.
En definitiva: excepto en situaciones especiales (emergencia o urgencia hipertensiva de debut) debería indicarse la MAPA en el diagnóstico inicial de todos los hipertensos. No pueden argumentarse razones de índole económica para limitar su realización. Más que el gasto inicial, sólo es la falta de formación la que podría retrasar ligeramente la implementación de esta exploración complementaria en los distintos centros de salud, o bien en centros que sirvieran de referencia. El beneficio que se conseguiría sería, además del diagnóstico correcto, el consecuente ahorro económico derivado fundamentalmente de la prescripción farmacológica innecesaria. Otros factores como posibles efectos secundarios de la medicación y el etiquetar al paciente con este factor de riesgo no deben ser despreciados.
Resumiendo los comentarios anteriores, entonces podríamos decir que estamos de acuerdo en que el diagnóstico de HTA debería de ser confirmada por MAPA, pero que hoy por hoy es difícil poder hacerlo así, dada la poca disponibilidad de aparatos de MAPA. La AMPA puede ser una buena alternativa.
ResponderEliminarEn definitiva, medidad ambulatorias siempre que se pueda para confirmar diagnóstico, pero sin prescindir de las tomas clínicas, pues de momento no todo el mundo puede disponer de medidas fuera de la consulta
ABORDAJE DE LA HTA EN EL ICTUS.
ResponderEliminarCerramos de momento el primer debate, Y si os parece podríamos iniciar este un poco más polémico.
¿ Creeis que cambiaran las recomendaciones de las guías del tratamiento de las cifras elevadas de PA en la fase aguda del ictus?
Quiero recordar que este blog trata de abrir debates como forma de discusión/Comunicación de los miembros del grupo de momento, y luego quizás con otros compañeros; debate que por otro lado seguro que nos enriquece. Nada de lo publicado en el blog debe tomarse como una recomendación del grupo en general ni de nadie en particular